DEMANDE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ DES FONCTIONS D’ENTRETIEN
Demande de certificat confirmant que le système d’entretien au sein de l’Union européenne est jugé conforme à la directive (UE) 2019/798 du Parlement européen et du Conseil et au règlement d’exécution (UE) 2019/779 de la Commission
COORDONNÉES DE L’ORGANISME DE CERTIFICATION
1.1	Nom de l’organisme de certification destinataire de la demande	Établissement public de sécurité ferroviaire
1.2	Numéro de référence de l’organisme de certification	FR/30/0021/0001
1.3	Adresse postale complète (rue, code postal, ville, pays)	60 rue de la Vallée - CS 11758 - 80017 AMIENS Cedex 1 FRANCE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
2.1	Dénomination légale
2.2	Adresse postale complète (rue, code postal, ville, pays)
2.3	Tél.	2.4	Numéro de télécopieur
2.5	Adresse électronique
2.6	Site Internet
2.7	Numéro d’immatriculation au registre du commerce	2.8	Numéro de TVA
2.9	Autres informations
COORDONNÉES DE LA PERSONNE DE CONTACT
3.1	Nom et prénom
3.2	Adresse postale complète (rue, code postal, ville, pays)
3.3	Tél.	3.4	Numéro de télécopieur
3.4	Adresse électronique
INFORMATIONS CONCERNANT LA DEMANDE
4.1	Référence de la demande (fournie par le demandeur)
La présente demande concerne
4.2	un nouveau certificat	☐	4.3	un certificat mis à jour/modifié	☐
4.4	un certificat renouvelé	☐
DÉTAILS OPÉRATIONNELS
5.1	Type d’entreprise
5.11 EF	☐	5.12 GI	☐	5.13 Détenteur	☐	5.14 Fournisseur de services d’entretien	☐
5.15 Fabricant	☐	5.16 Autre	☐
5.2	Champ des activités de l’ECE - catégorie de véhicules :
Wagons de fret	☐	Locomotives	☐	Unités multiples	☐	Voitures de voyageurs	☐
Véhicules à grande vitesse	☐	Engins de voie	☐	Autres	☐	Préciser :
5.3	Couvre des wagons spécialisés dans le transport de marchandises dangereuses	OUI	☐	NON	☐
5.4	Fonctions d’entretien
5.5	Développement de l’entretien	OUI	☐	NON	☐	En partie	☐
5.6	Gestion de l’entretien de la flotte	OUI	☐	NON	☐	En partie	☐
5.7	Exécution de l’entretien	OUI	☐	NON	☐	En partie	☐
Pour les fonctions d’entretien partielles, les sous-fonctions pour lesquelles cette demande est présentée [voir la liste à l’annexe II du règlement (UE) 2019/779
DOCUMENTS PRÉSENTÉS
6.1	Documentation du système d’entretien	☐
6.2	Autre	☐	Veuillez préciser :
SIGNATURES
Demandeur	(prénom, nom)
Date	Signature
Organisme de certification
Numéro de référence interne	Date de réception de la demande
Date	Signature
ESPACE RÉSERVÉ À L’ORGANISME/AUTORITÉ DESTINATAIRE DE LA DEMANDE